Elevación de la presión arterial aguda: enfoque terapéutico 2018

Emergencia hipertensiva: Una emergencia hipertensiva es un aumento agudo de la PA asociada con daño a un órgano diana grave potencialmente mortal, que requiere un control rápido de la PA mediante el uso de medicamentos antihipertensivos intravenosos  y hospitalización (preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos). 

Urgencia hipertensiva: Urgencia hipertensiva, es la elevación de la PA de forma aguda sin síntomas que sugieran daño agudo de órganos; la reducción de los valores de PA puede alcanzarse en horas o incluso días con fármacos antihipertensivos orales y los pacientes no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta del SU después de un breve período de observación.

Qué debemos evaluar?

• Lesión o trauma agudo en la cabeza.
• Síntomas neurológicos generalizados, como agitación, delirio, estupor, convulsiones o trastornos visuales.
• Síntomas neurológicos focales que podrían deberse a un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico.
• Hemorragias recientes en retina, exudados (manchas de algodón) o papiledema cuando se realiza la funduscopia directa, ya que son consistentes con la retinopatía hipertensiva grado III o IV y rara vez pueden asociarse con encefalopatía hipertensiva.
• Náuseas y vómitos, que pueden ser un signo de aumento de la presión intracraneal
• Dolor en el pecho, que puede deberse a isquemia miocárdica o disección aórtica
• Dolor de espalda severo y agudo, que podría deberse a insuficiencia cardíaca
• Disnea, que puede deberse a edema pulmonar
• Embarazo, ya que los pacientes con hipertensión severa pueden tener preeclampsia o desarrollar eclampsia
• El uso de medicamentos que pueden producir un estado hiperadrenérgico, como la cocaína, las anfetaminas, la fenciclidina o los inhibidores de la monoaminooxidasa, o la interrupción reciente de la clonidina u otros agentes simpaticolíticos.

Tratamiento:

No es aconsejable bajar la PA demasiado rápido o demasiado, ya que puede producirse daño isquémico en los lechos vasculares que se han habituado a un mayor nivel de presión sanguínea (es decir, autorregulación).

Para la mayoría de las emergencias hipertensivas, la presión arterial media debe reducirse gradualmente en aproximadamente 10 a 20 por ciento en la primera hora y en 5 a 15 por ciento adicional durante las próximas 23 horas. Esto a menudo resulta en una presión sanguínea objetivo de <180 / <120 mmHg durante la primera hora y <160 / <110 mmHg durante las siguientes 23 horas (pero raramente <130 / <80 mmHg durante ese período de tiempo).

Las principales excepciones a la disminución gradual de la presión arterial durante el primer día son:

• La fase aguda de un accidente cerebrovascular isquémico: la presión arterial por lo general no se disminuirá a menos que sea ≥185 / 110 mmHg en pacientes que son candidatos para terapia de reperfusión o ≥220 / 120 mmHg en pacientes que no son candidatos para reperfusión (trombolítico) terapia.
• Disección aórtica aguda: la presión arterial sistólica debe reducirse rápidamente a un objetivo de 100 a 120 mmHg (que se alcanzará en 20 minutos) para reducir las fuerzas de cizallamiento aórtico.
• Hemorragia intracerebral: los objetivos del tratamiento antihipertensivo en estos pacientes son variables: 
• Para pacientes con PAS> 200 mmHg o PAM> 150 mmHg, considere la reducción agresiva de la presión arterial con infusión intravenosa continua de medicamentos acompañada de monitorización frecuente (cada cinco minutos) de la presión arterial
• Para pacientes con PAS> 180 mmHg o PAM> 130 mmHg y evidencia o sospecha de PIC elevada, considere monitorear la PIC y reducir la presión arterial usando medicación intravenosa intermitente o continua para mantener la presión de perfusión cerebral en el rango de 61 a 80 mmHg
• Para pacientes con PAS> 180 mmHg o PAM> 130 mmHg y sin evidencia o sospecha de PIC elevada, considere una reducción modesta de la presión arterial (p. Ej., PAM objetivo de 110 mmHg o presión arterial diana de 160/90 mmHg) con uso intermitente o medicación intravenosa continua, y reexaminar clínicamente al paciente cada 15 minutos

Emergencias neurológicas:

• Accidente cerebrovascular isquémico: a los pacientes con ictus isquémico agudo en evolución con frecuencia no se les administran fármacos antihipertensivos durante los tres días iniciales de hospitalización a menos que sean candidatos para el activador del plasminógeno tisular y su presión arterial inicial sea ≥185 / 110 mmHg o si la presión arterial es ≥220 / 120, en caso de que no sean candidatos para la terapia de reperfusión. 
• Accidente cerebrovascular hemorrágico: el manejo de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea y hemorragia subaracnoidea se complica por riesgos competitivos (p. Ej., Reducción de la perfusión cerebral) y beneficios (p. Ej., Reducción del sangrado adicional). El labetalol intravenoso y la nicardipina se usan con mayor frecuencia como agentes de primera línea.
• Traumatismo craneal: el traumatismo craneal con aumento de la presión intracraneal puede producir elevaciones severas de la presión arterial. Por lo general, la hipertensión solo se trata en este contexto si la presión de perfusión cerebral (presión arterial media menos presión intracraneal) es> 120 mmHg y la presión intracraneal es> 20 mmHg. 
• Encefalopatía hipertensiva: a diferencia de los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneales, los signos y síntomas de la encefalopatía hipertensiva (p. Ej., Dolor de cabeza, confusión, náuseas, vómitos) generalmente disminuyen después de disminuir la presión arterial. A los pacientes con sospecha de encefalopatía hipertensiva se les debe bajar la presión arterial aproximadamente entre un 10 y un 20 por ciento durante la primera hora de tratamiento. Sin embargo, la disminución adicional debe ser gradual, de modo que, en comparación con la presión arterial inicial en la presentación, la presión se reduzca en no más del 25 por ciento al final del primer día de tratamiento. Los medicamentos de uso común en este entorno incluyen clevidipina , nicardipina , fenoldopam y nitroprusiato .

Emergencias cardíacas:

• Insuficiencia cardíaca aguda: los pacientes con disfunción ventricular izquierda aguda y edema pulmonar generalmente deben recibir diuréticos de asa. A menudo se agrega un vasodilatador que es fácil de valorar (p. Ej., Nitroprusiato de sodio , nitroglicerina ) para reducir la poscarga. Se deben evitar los medicamentos que aumentan el trabajo cardíaco (p. Ej., Hidralazina ) o disminuyen de forma aguda la contractilidad cardíaca (p. Ej., Labetalol u otro bloqueador beta). El objetivo de estas terapias es mejorar el exceso de volumen y la insuficiencia cardíaca y mejorar el edema pulmonar, que a menudo se puede lograr con una reducción del 10 al 15 por ciento en la presión arterial.
• Síndrome coronario agudo: la hipertensión grave asociada a un síndrome coronario agudo (incluido el infarto agudo de miocardio) se trata de forma adecuada con nitroglicerinaintravenosa , clevidipina , nicardipina o metoprolol o esmolol intravenoso (para reducir el consumo de oxígeno del miocardio, reducir la isquemia coronaria subyacente y para mejorar el pronóstico) 

Emergencias vasculares: 

• Disección aórtica aguda: los pacientes con disección aórtica aguda se tratan para reducir rápidamente la presión arterial a una meta sistólica de 100 a 120 mmHg en aproximadamente 20 minutos del diagnóstico, aunque este objetivo no se basa en pruebas de ensayos clínicos. Primero se administra un bloqueador beta intravenoso (generalmente esmolol , pero también se puede usar labetalol , propranolol y metoprolol ) para reducir la frecuencia cardíaca por debajo de 60 latidos por minuto y la tensión cortante en la pared aórtica. Además, típicamente se requiere un vasodilatador (a menudo nitroprusiato o clevidipina ) para alcanzar rápidamente la presión arterial objetivo. 
• Hipertensión severa en pacientes con cirugía vascular reciente: las elevaciones severas de la presión arterial pueden amenazar las líneas de sutura y, por lo tanto, estos pacientes a menudo se tratan con antihipertensivos intravenosos de acción rápida en un contexto de unidad de cuidados intensivos. Aunque esta es una práctica común, ningún estudio controlado ha demostrado el beneficio de esta intervención.

Emergencias renales:

• La terapia antihipertensiva a menudo conduce a un empeoramiento de la función renal; esta disminución de la función renal puede empeorar en pacientes con estenosis ostial de alto grado de una o ambas arterias renales. Aunque esta lesión renal aguda a veces requiere diálisis, la reducción de la función renal puede revertirse con el control de la presión arterial a largo plazo. Por el contrario, el fenoldopam se asocia con una mejora temporal en la función renal y, por lo tanto, es un agente antihipertensivo útil en pacientes con emergencias de hipertensión renal.

Hiperactividad simpática que resulta en emergencias hipertensivas:

• La abstinencia de agentes antihipertensivos de acción corta (especialmente clonidina , propranolol u otros betabloqueantes) puede asociarse con hipertensión grave y puede simular los signos y síntomas del feocromocitoma. Típicamente, la reinstitución del medicamento descontinuado recientemente disminuirá la presión sanguínea. 
• La ingestión de agentes simpaticomiméticos (p. Ej., Alimentos que contienen tiramina en pacientes que toman inhibidores crónicos de la monoaminooxidasa, compuestos de tipo anfetamínico, cocaína, etc.) puede precipitar hipertensión grave y daño a órganos terminales. Dichos pacientes pueden tratarse con fentolamina intravenosa o, si no se dispone de fentolamina, labetalol o nitroprusiato. 
• El feocromocitoma también puede producir hipertensión grave y daño agudo de órganos diana. 
• La disfunción autónoma grave (p. Ej., Síndrome de Guillain-Barré y atrofia multisistémica o lesión aguda de la médula espinal) se asocia ocasionalmente con una emergencia hipertensiva. Dichos pacientes pueden tratarse con fentolamina , nitroprusiato , labetalol u otros agentes. 

FUENTE: UPTODATE