Síndrome de Dress

Reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) 

Es una reacción de hipersensibilidad rara, potencialmente mortal e inducida por fármacos que incluye:

• Erupción cutánea
• Anomalías hematológicas (eosinofilia, linfocitosis atípica), 
• Linfadenopatía y 
• Afectación de órganos internos (hígado, riñón , pulmón)

Características:

Latencia (de dos a ocho semanas) entre la exposición al fármaco y el inicio de la enfermedad, 

Curso prolongado con recaídas frecuentes a pesar de la interrupción del fármaco culpable 

Asociación con la reactivación de infecciones latentes por herpes humano 

Fármacos asociados:

Los fármacos antiepilépticos (p. Ej., Carbamazepina , lamotrigina , fenitoína , fenobarbital ) y alopurinol son las causas más frecuentes.

Reactivación viral:

Reactivación de varios virus del grupo herpes (herpesvirus humano [HHV] -6, HHV-7, el virus de Epstein-Barr [EBV], y citomegalovirus) es frecuente en DRESS.

Manifestaciones clínicas:

La reacción comienza de dos a seis semanas después del inicio de la medicación (típicamente, de 4 a 9 días para las erupciones morbiliformes y de 4 a 28 días para Síndrome de Stevens Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica.

Sin embargo, no puede excluirse que las alteraciones asintomáticas en el recuento sanguíneo de linfocitos o las pruebas de función hepática comiencen antes.

La fiebre (38 a 40 ° C [100.4 a 104 ° F]), malestar general, linfadenopatía y erupción cutánea son los síntomas iniciales más comunes, pero no están invariablemente presentes.

Piel:

Erupción morbiliforme que progresa más o menos rápidamente a un eritema difuso, confluente e infiltrado con acentuación folicular.

La cara y la parte superior del tronco y las extremidades están involucradas inicialmente.

El edema facial se desarrolla en aproximadamente la mitad de los casos, se asocia a eritema.

La inflamación y el dolor de las membranas mucosas está presente en casi la mitad de los pacientes, generalmente en un solo sitio (con mayor frecuencia en la boca o la faringe) y no progresa a erosiones.

También pueden aparecer vesículas, ampollas de tensión inducidas por edema dérmico o pústulas.

Los síntomas sistémicos

Los síntomas sistémicos incluyen fiebre (38 a 40 ° C), malestar, linfadenopatía, y síntomas relacionados con la implicación visceral. 

Las anormalidades de laboratorio  

Anormalidades de laboratorio detectados en pacientes con vestido incluyen:

●Leucocitosis con recuentos de eosinófilos > 700 / microL (50 a 90% de los casos) 

●Linfocitosis atípica con linfocitos grandes activados, linfoblastos o células similares a mononucleosis (30 a 70% de los casos)

●Aumento de alanina aminotransferasa sérica (ALT/TGP) (en hasta 80 por ciento de los casos)

●Reactivación del herpesvirus humano 6 (HHV-6) y otros virus (40 a 60% de los casos)

Higado

Puede existir hepatomegalia e ictericia, pero la mayoría de las veces la hepatitis es asintomática y se detecta mediante pruebas de función hepática

Riñon

La  afectación renal, que se manifiesta como nefritis intersticial aguda (10- 30% de los casos) con frecuencia en aquellos inducidos por alopurinol.

Las anormalidades renales incluyen un aumento moderado en el nivel de creatinina, proteinuria de bajo grado y sedimento urinario anormal con eosinófilos ocasionales.

Pulmón

La  afectación pulmonar se presenta con síntomas inespecíficos, como tos, fiebre y taquipnea / disnea. La medición de la saturación de oxígeno de hemoglobina mediante oximetría de pulso puede revelar una hipoxemia insospechada. La radiografía de tórax o la tomografía computarizada pueden proporcionar evidencia de neumonitis intersticial y / o derrame pleural. Los linfocitos T CD8 específicos del fármaco y los eosinófilos se pueden encontrar en el líquido de lavado broncoalveolar.

Otros órganos: 

●Corazón (miocarditis eosinofílica, pericarditis)

●Tracto gastrointestinal (diarrea, erosiones de la mucosa, sangrado)

●Pancreas (pancreatitis)

●Tiroides (tiroiditis autoinmune, que aparece a menudo tarde, como una secuela de DRESS)

●Cerebro (encefalitis, meningitis)

●Músculo (miositis, aumento de la creatina quinasa)

●Nervios periféricos (polineuritis)

●Ojo (uveítis)

Cuándo sospechar DRESS

●Erupción cutánea (morbiliforme o difusa, confluente e infiltrada)

●Fiebre (38 a 40 ° C [100.4 a 104 ° F])

●Facial edema

●Ganglios linfáticos agrandados

Manejo

Pacientes sin afectación orgánica grave: los  pacientes con DRESS sin evidencia clínica, de laboratorio o de imagen de afectación renal o pulmonar y aquellos con elevación modesta de transaminasas hepáticas (es decir, <3 veces el límite superior de lo normal) pueden tratarse sintomáticamente.

Para el alivio sintomático del prurito y la inflamación de la piel, sugerimos corticosteroides tópicos de potencia alta o súper alta en lugar de corticosteroides sistémicos. Los corticosteroides tópicos se aplican de dos a tres veces por día durante una semana.

Afectación hepática

El tratamiento principal es la retirada del fármaco responsable. Los corticosteroides sistémicos tienen un beneficio no comprobado para la mayoría de las formas de hepatotoxicidad del fármaco y no hay consenso sobre su uso. 

Afectación pulmonar / renal

Sugerimos corticosteroides sistémicos para pacientes con afectación grave de los pulmones (disnea, radiografía de tórax anormal, hipoxemia) o riñones (creatinina> 150 por ciento del nivel basal y proteinuria o hematuria). Usamos una dosis de moderada a alta de corticosteroides sistémicos (p. Ej., 0,5 a 2 mg / kg por día de prednisona o equivalente de prednisona). Se administran corticosteroides sistémicos hasta que se obtiene una mejoría clínica y la normalización de los parámetros de laboratorio y luego se reducen gradualmente en las siguientes 8 a 12 semanas. Un estrechamiento más rápido puede aumentar el riesgo de recaída.