Examen físico: Torax y pulmones

TOPOGRAFÍA TORÁCICA
En el tórax podemos reconocer cuatro caras: anterior, posterior y laterales.

A. Cara anterior
Línea medio esternal: Se sitúa en el centro del esternón y pasa por el apéndice xifoides
Línea paraesternales: Van a lo largo de los bordes del esternón
Líneas mamilares: Pasan por los pezones o mamilas.
Línea medioclavicular: Que van perpendicularmente hacia abajo a partir del punto medio de la clavícuña.

B. Cara posterior
Línea medio espinal: Que va de arriba a abajo, uniendo las apófisis espinosas de las vértebras.
Líneas escapulares: Dereche e izquierda, que unen los vértices superior e inferior de las escápulas y van paralelas a la línea medio espinal.

C. Caras laterales
Línea axilar anterior: Se dirige perpendicularmente hacia abajo partiendo del origen del pliegue axilar anterior.
Línea axilar media: Que se inicia en la parte media del hueco axilar y corre perpendicularmente hacia abajo.
Línea axilar posterior: Trazada perpendicularmente hacia abajo desde el origen del pliegue axilar posterior

INSPECCIÓN
Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características.

Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.

Estudio de movimientos repiratorios
– Tipo respiratorio.
– Frecuencia.
– Ritmo y profundidad.
– Patrones ventilatorios.
– Amplitud o expansión torácica.

Tipo respiratorio: En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso.
Frecuencia respiratoria: Evalúe la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrón ventilatorio, generalmente de forma inconsciente. La relación de tiempo I:E es 1:2.
Patrones ventilatorios normales: 
- 15-20 respiraciones/minuto.
- Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
- Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.
- Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
Amplitud torácica: La amplitud torácica debe verse igual en los dos hemitórax.

PALPACIÓN
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito.
Exapansibilidad o elasticidad torácica 
El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior.

Frémito o vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón.

Técnica de exploración de las vibraciones vocales
Realice la exploración en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitórax, después en el otro y, por último, la palpación comparativa.
1. Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que diga “treinta y tres”, cada vez que sienta la mano que palpa. Comenzando desde arriba hacia abajo por la región supraescapular; bordeando
la escápula, pase a la región interescapulovertebral y después, a toda la base, incluyendo la región
lateral, mientras ordena con un “diga” la expresión del número, en cada posición.

PERCUSIÓN
La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.
2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.

Técnica para la exploración del sonido percutorio pulmonar
Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales.
Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escápulas, ni ninguna otra estructura ósea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la percusión comparativa.

AUSCULTACIÓN 
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, según su preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Ruidos respiratorios normales
– Soplo glótico.
– Murmullo vesicular.
– Respiración broncovesicular.

Soplo glótico: Ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica.
Audible. Por debajo del cartílago cricoides.
Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina.

Murmullo vesicular: Ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.
Audible: En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular
Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración. Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F.

Respiración broncovesicular: Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.