Hipertiroidismo: Resumen

INTRODUCCIÓN:

Cuando el hipertiroidismo es debido a la sobreproducción de hormona tiroidea, las patología según frecuencia:

1. Graves Basedow

2. Bocio multinodular tóxico

3. Adenoma tóxico

El diagnóstico incluye la sospecha clínica, examen físico de la tiroides, exámenes complementarios

QUE PRUEBAS ANALÍTICAS SOLICITAR?

- El estudio inicial comprender en la determinación de TSH.

- Si el TSH esta en valor normal, no esta indicado hacer mas pruebas, salvo sospecha de patología central.

- Si el TSH esta elevado, confirmar en otra determinación con TSH y T4L.

--T4L normal y TSH normal: Tiroiditis subaguda

--T4L normal y TSH elevado: T. subclínico

--T4L y TSH bajos: H. primario

Recordar los principales anticuerpos de la trioides:

• Anticuerpos Anti-tiroperoxidasa (también llamado anticuerpo anti-TPO). 
• Anticuerpos Anti-tiroglobulina (Anti-Tg). 
• Anticuerpos Anti-receptores de TSH (también llamado TRAb).

Nota:

Cuando los síntomas y signos hacen presumir fuertemente la enfermedad de Graves, es razonable no hacer pruebas diagnósticas

Significado clínico de los anticuerpos:

• Anti TPO: Presentes en el 90% de los casos de tiroiditis de Hashimoto, 75% en enfermedad de Graves y 15% de la población sana y gestantes.
• Anti-Tg: Presente en el 80 - 90% de los casos de tiroiditis de Hashimoto. En general pacientes con Hashimoto presentan antiTPO y antiTg positivos.
• TRAb: Presentes en el 95% de los casos de E. Graves y 20% en los casos de Hashimoto

ECOGRAFÍA TIROIDEA (sobre Graves)

Su realización nos puede ayudar en el diagnóstico y evaluación posterior de los pacientes con EG. Se observa una glándula tiroidea aumentada de tamaño de manera difusa, con textura heterogénea y ecogenicidad parenquimatosa discretamente disminuida. Mediante la ecografía doppler color se obtiene un incremento llamativo de la vascularización que se denomina «infierno tiroideo» y una velocidad pico sistólica de la arteria tiroidea elevada (superior a 60 cm/s).

GAMMAGRAFÍA TIROIDEA (sobre Graves)

La gammagrafía con yodo radiactivo o con tecnecio está indicada cuando el diagnóstico es dudoso (exceptuando el periodo de gestación, en el que está contraindicada) y se quiere confirmar el diagnóstico. El rastreo muestra una captación gammagráfica difusa y aumentada 

Tratamiento: Elección de terapia

• Pacientes con hipertiroidismo leve, aumento minimo de la tiroides y sin orbipatía: Radioyodo (sin pretratamiento con tionamida o glucocorticoide) o curso de uno a dos años con tionamidas.
• Pacientes con hipertiroidismo leve, aumento minimo de la tiroides y con orbipatía: Radioyodo (con cobertura de glucocorticoide, pero sin tratamiento previo con tionamida) o curso de uno a dos años con tionamidas.
• Pacientes con hipertiroidismo grave: Terapia definitiva con radioyodo o cirugía, pero un curso de uno o dos años de tionamidaso un tratamiento a largo plazo de tioamidas son alternativas razonables.
• Pacientes con orbitopatía moderada a grave, preferimos la cirugía en lugar de radioyodo con cobertura de glucocorticoides.
• Radioyodo esta contraindicado en embarazo y lactancia.
• Cirugia puede ser la mejor opción para pacientes con bocios grandes y nódulos sospechosos.
• Los fármacos antitiroideos están contraindicados en pacientes con reacciones adversas previas (agranulocitosis o hepatitis). Su uso a largo plazo suele ser preferido en adultos mayores con contraindicaciones para cirugía y radioyodo.

TRATAMIENTO: Fármacos antitiroideos

Evaluación pretratamiento:

No usar tionamidas en pacientes con neutrofilos <1 000 o transaminsas elevadas (más de 5 veces)

Dosis iniciales: Carbimazol/Metimazol: 10 - 30mg/12- 24h. PTU: 50- 150mg/8h

Según Uptodate: Dosis inicial de 10 a 30mg/d, según nivel de TSH. Dosis >30mg/d se asocian con aumento de efectos adversos. En caso de enfermedad grave, dividir la dosis (2v/d)

Recomendaciones según T4L

- 1 a 1.5 veces ULN: 5 a 10 mg / día

- > 1.5 a 2 veces ULN: 10 a 20 mg / día

- > 2 veces el ULN: 30 a 40 mg / día

Nota: En paises donde el metamizol no está disponible, se puede usar carbimazol. La dosis requerida para producir una dosis similar de metimazol es aproximadamente un 40% más alta. Ejemplo: Dosis de Carbimazol 10 o 20mg equivale a 6 - 15mf de Metimazol (tiamazol)

Se recomienda el tratamiento por 12 - 18m para disminuir el riesgo de recidivas.

Factores asociados con la probabilidad de remisión a largo plazo tras la interrupción del tratamiento médico:

a) títulos bajos de TSHRAc; 

b) tiroides pequeño o disminución del tamaño tiroideo; 

c) normalización de la concentración de TSH y tiroglobulina durante el tratamiento y 

d) dieta con bajo contenido en yodo.

Efectos secundarios 

Leves 1-5%: reacción dérmica, gastrointestinales, sialoadenitis, alteraciones del gusto o artralgias.

Graves: agranulocitosis  (0,2-0,5%). Suele ocurrir en los 3 primeros meses, y es más frecuente en personas mayores de 60 años o si se administran dosis altas del fármaco.  (fiebre, odinofagia)

Pueden desencadenar una importante hepatotoxicidad (0,1-0,2%). Metimazol causa colestasis mientras que el PTU produce daño hepatocelular. La tercera complicación grave son las vasculitis.

  

Monitoreo

TSH: periodicamente durante todo el tratamiento, puede permanecer suprimido durante varios meses despues de inicia l tratamiento.

T4 yT3: 2 a 3 semanas después del inicio, repita en 4 a 6 semanas si se ajusta dosis y luego cada 2 a 3 meses.

TRATAMIENTO: Fármacos coadyuvantes

Bloqueadores beta: 10 - 40mg/8h

Glucocorticoides: Se han utilizado en hipertiroidismo grave y tormenta tiroidea. Su eficacia no está bien demostrada.

TRATAMIENTO: Cirugía

Está indicado principalmente en pacientes que tienen un bocio obstructivo o un bocio muy grande; en pacientes con orbitopatía activa moderada a grave que desean una terapia definitiva para su hipertiroidismo; en mujeres embarazadas que son alérgicas a los fármacos antitiroideos; y en pacientes que tienen alergias o un mal cumplimiento de los fármacos antitiroideos pero rechazan el radioyodo. La cirugía también estaría indicada si existiera un nódulo tiroideo sospechoso o maligno coexistente o un hiperparatiroidismo primario. 

Algunas indicaciones:

• Pacientes con bocios muy grandes (≥80 g) que pueden requerir dosis múltiples de yodo radioactivo, lo que puede resultar en una reducción asimétrica y limitada del bocio.
• Pacientes con bocio que causan obstrucción de la vía aérea superior o disfagia grave.
• Pacientes que también tienen un nódulo tiroideo no funcional con citología indeterminada, sospechosa o positiva en la aspiración con aguja fina, en quienes la cirugía puede curar el hipertiroidismo y proporcionar un diagnóstico definitivo del nódulo.
• Pacientes con hiperparatiroidismo coexistente que son candidatos quirúrgicos para paratiroidectomía, en los cuales la cirugía puede curar el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo.
• Pacientes con oftalmopatía de Graves de moderada a grave en quienes se prefiere la cirugía en lugar de radioyodo, ya que el radioyodo puede exacerbar la oftalmopatía de Graves. La administración conjunta de corticosteroides con yodo radiactivo puede prevenir la exacerbación de la oftalmopatía cuando la oftalmopatía es leve.
• Las mujeres embarazadas que son alérgicas a los medicamentos antitiroideos y toleran mal el hipertiroidismo no tienen alternativa a la cirugía.
• Pacientes con hipertiroidismo persistente a pesar del tratamiento con medicamentos antitiroideos y radioyodo.