Nefritis lúpica: Diagnóstico y tratamiento

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), se sospecha la presencia de nefritis por un análisis de orina anormal y / o una elevación de la creatinina sérica, y el diagnóstico se confirma mediante hallazgos histopatológicos en la biopsia renal.

Indicaciones de biopsia renal:

• Excreción de proteínas superior a 500 mg / día .
• Un sedimento urinario activo con hematuria persistente (cinco o más glóbulos rojos por campo de alta potencia, la mayoría de los cuales son dismórficos) y / o cilindros celulares. La orina puede estar contaminada con sangre vaginal en mujeres que menstrúan. Los glóbulos rojos de esta fuente no son dismórficos.
• Un aumento de la creatinina sérica que no es claramente atribuible a otro mecanismo.

Indicaciones para repetir la biopsia renal:

• Aumento de la proteinuria.  Como ejemplo, el síndrome nefrótico nuevo o que empeora en pacientes con NL proliferativa tratada puede reflejar una lesión membranosa concurrente, y la nefropatía proliferativa combinada de NL y lupus puede tratarse mejor con micofenolato mofetilo y un inhibidor de la calcineurina.
• Un sedimento activo y una creatinina sérica en rápido aumento, que podría reflejar una glomerulonefritis extracapilar (crescentic) que puede justificar una terapia inicial más agresiva.
• Aumento lento de la creatinina sérica o proteinuria persistente. El objetivo de la repetición de la biopsia es distinguir la NL proliferativa activa de la NL esclerosante avanzada (clase VI) sola, que no se trataría con terapia inmunosupresora.
• Sospecha de posible enfermedad renal no relacionada con el lupus (p. Ej., Nefritis intersticial aguda inducida por fármacos).

CLASIFICACIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR:

• La terapia inicial (inducción) implica la administración de potentes fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores para lograr una respuesta renal. La duración del período de terapia inicial varía; puede ser tan corto como tres meses o tan largo como un año, pero promedia aproximadamente seis meses.
• Una vez que se logra una respuesta renal, se administra un tratamiento inmunosupresor prolongado (de mantenimiento) menos agresivo durante un período prolongado para prevenir la recaída.

RESUMEN SEGÚN CLASIFICACIÓN 

Clase I (mesangial–cambios mínimos). 

No requiere tratamiento inmunosupresor y sólo se tratan las manifestaciones extrarrenales. 

Clase II (proliferativa mesangial). 

Si la proteinuria es < 1g/día se deben tratar las manifestaciones extrarrenales y utilizar tratamientos antiproteinúricos. Cuando la proteinuria es > 1g/día a pesar de utilizar bloqueantes del sistema renina-angiotensina se recomienda usar dosis bajas de prednisona o asociada a micofenolato mofetilo o azatioprina. En caso de podocitopatía, se debe tratar como un síndrome nefrótico idiopático. 

Clases III (focal) y IV (difusa). 

Estas Clases tienen peor pronóstico y su tratamiento es similar en ambas, puesto que pueden existir transformaciones en un corto periodo de tiempo. El tratamiento se divide en 2 periodos: 

A. fase inicial o de inducción, y B. fase de mantenimiento.

Clase V (membranosa lúpica). 

En la NL membranosa sin cambios proliferativos (formas puras), hay dos opciones:

A. Si la proteinuria es nefrótica, se debe tratar con prednisona y un inmunosupresor: micofenolato, ciclofosfamida, azatioprina o anticalcineurínicos y 

B. Si la proteinuria no es nefrótica y la función renal es normal, se deben intensificar fármacos antiproteinúricos. 

Clase VI (esclerosis avanzada). 

Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor de acuerdo con las manifestaciones extrarrenales y preparar al paciente para iniciar diálisis o recibir trasplante renal.  

ENFOQUE DE LA TERAPIA INICIAL (DE INDUCCIÓN)

Se recomienda la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida intravenosa (u oral) o con un régimen basado en micofenolato mofetil. 

Los glucocorticoides también se administran como parte del régimen de inducción. 

La elección entre ciclofosfamida y micofenolato mofetilo depende de una variedad de factores. Como ejemplos:

Ascendencia: los estudios limitados sugieren que los pacientes negros e hispanos pueden tener más probabilidades de lograr una respuesta con micofenolato mofetilo.

Preferencia del paciente: la preferencia del paciente es importante. Como ejemplo, una mujer en edad fértil puede querer evitar la toxicidad ovárica de la ciclofosfamida .

TERAPIA PREFERIDA: Glucocorticoides más ciclofosfamida o micofenolato mofetilo: 

GLUCOCORTICOIDES: 

Se inicia con pulso intravenoso metilprednisolona (250 a 1000 mg administrados durante 30 minutos al día durante tres días) para inducir un efecto inmunosupresor rápido. 

En pacientes sin enfermedad activa grave, utilizamos dosis convencionales de glucocorticoides orales (por ejemplo, 60 mg / día de prednisona) sin pulso; Las dosis se describen a continuación.

Dosificación de glucocorticoides:

Iniciar con prednisolona oral a una dosis de 60 mg / día, luego disminuyó cada dos semanas en 10 mg / día hasta alcanzar 40 mg / día . La dosis se redujo luego en 5 mg / día hasta alcanzar 10 mg / día . Se permitió una reducción adicional si el paciente se mantuvo estable durante cuatro semanas. Otro método:

CICLOFOSFAMIDA: 

Ensayos ACCESS y Euro-Lupus Nefritis: Ciclofosfamida intravenosa, 500 mg cada dos semanas para un total de seis dosis. 

NIH: (afroamericanos e hispanos) Pulso intravenosa de ciclofosfamida (0,5 a 1 g / m 2 ) mensual de seis a siete meses. 

Si el nadir de leucocitos después del primer pulso de ciclofosfamida (generalmente entre 10 y 14 días después de la infusión) es inferior a 4000 / microL y / o el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es inferior a 1500 / microL, la dosis en la siguiente infusión debería se reducirá en 0,25 g / m 2 de área de superficie corporal o incluso se retendrá transitoriamente si los recuentos son muy bajos. Si, por otro lado, el nadir total de glóbulos blancos es mayor que 4000 / microL, el ANC es mayor que 1500 / microL,y el paciente no ha mejorado, la dosis de ciclofosfamida en la siguiente infusión puede aumentar en 0,25 g / m 2 de área de superficie corporal. La dosis máxima es de 1 g / m 2 de área de superficie corporal.
Como se señaló anteriormente, algunas autoridades usan ciclofosfamida oral en lugar de intravenosa . Si se usa:
Ciclofosfamida oral: 1.0 mg / kg por día, titulando hasta 1.5 mg / kg por día (se reduce según sea necesario para mantener un conteo de glóbulos blancos [WBC] mayor de 3000 células / microL y un RAN mayor de 1500 células / microL), continuó durante dos a cuatro meses.

MICOFENOLATO MOFETILO: 

Si se utiliza micofenolato mofetilo, preferimos el régimen utilizado en el ensayo ALMS. 

- Primera semana: 0,5 g de micofenolato mofetilo dos veces al día 

- Segunda semana: 1 g dos veces al día 

- Luego aumentamos la dosis a 1,5 g dos veces al día. 

Si no se tolera 1,5 g dos veces al día, cambiamos el programa de dosificación a 1 g tres veces al día; si todavía no se tolera, reducimos la dosis a 1 g dos veces al día. Por lo general, continuamos con el micofenolato de mofetilo a estas dosis durante seis meses.

TERAPIA EXTENDIDA (MANTENIMIENTO)

 Hasta el 50 por ciento de los pacientes con nefritis proliferativa recidiva tras la reducción o el cese de la terapia inmunosupresora.

Los dos fármacos más comúnmente utilizados: micofenolato mofetilo y la azatioprina .

Micofenolato mofetil: en gota que necesitan tratamiento con un inhibidor de xantina oxidasa (en el que la azatioprina está contraindicada).

Duación: De 12 a 24 meses

Azatioprina: preferida en mujeres que han logrado una respuesta completa y desean quedar embarazadas. (Micofenolato; malformaciones congénitas y aborto espontáneo).

Azatioprina: En intolerantes al micofenolato de mofetilo.

Ciclosporina o tacrolimus: En intolerantes tanto al micofenolato de mofetilo como a la azatioprina 

Si uso Ciclofosfamida intravenosa: la terapia prolongada (de mantenimiento) se inicia dos a cuatro semanas después de la última dosis de ciclofosfamida cuando se cumplen los siguientes criterios: 

• El recuento de glóbulos blancos (GB) es> 3000 células / microL, y 
• El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es> 1500 células / microL .

Si uso Ciclofosfamida oral: El tratamiento prolongado inmediatamente después de la interrupción de la ciclofosfamida, si:

• El recuento de leucocitos sea> 3000 células / microL y 
• El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) sea> 1500 células / microL .

Si uso micofenolato mofetilo: La dosis de micofenolato mofetilo se reduce gradualmente con el tiempo, por lo general, comenzando después de los seis meses de tratamiento en la dosis inicial. La dosis a largo plazo de micofenolato suele ser más baja que la dosis inicial. Como ejemplo, la dosis a largo plazo suele ser de 1000 a 2000 mg / día, mientras que la dosis inicial suele ser de 2000 a 3000 mg / día .

Dosificación y duración de la terapia prolongada (de mantenimiento): 

Micofenolato mofetilo: 1000 mg dos veces al día. La dosis puede disminuirse con el tiempo en pacientes estables. En un ensayo, la dosis de micofenolato mofetil fue de 1500 mg / día en el primer año, de 1000 a 1250 mg / día en el segundo año y de 500 a 1000 mg / día en el tercer año.

Azatioprina: 2 mg / kg por día hasta un máximo de 150 a 200 mg / día .

● La duración de la terapia extendida es de 24 meses o más, y algunos paneles de expertos sugieren que la terapia prolongada se prolongue durante tres años o más.

Tratamiento con glucocorticoides durante la terapia prolongada (de mantenimiento): 

La prednisona oral a dosis bajas (o su equivalente) se continúa en la mayoría de los pacientes que reciben terapia prolongada (de mantenimiento). El objetivo es alcanzar la dosis mínima de prednisona requerida para el control de los síntomas extrarrenales, que varía entre los pacientes. En diferentes ensayos, la dosis extendida de prednisona varió de 0,05 a 0,2 mg / kg por día.