Semiología cardiaca: Soplos

DEFINICIONES:

1- Soplo cardíaco: vibraciones audibles producidas por el sistema cardiovascular, de carácter soplante.

2- Soplo inocente: cualquier soplo cardíaco producido por un sistema cardiovascular normal en condiciones de reposo. El flujo sanguíneo es normal o sea, laminar.

3- Soplo patológico: soplo asociado a condiciones hemodinámicas anormales, con o sin patología estructural cardiaca. Puede ser de dos tipos: funcional u orgánico.

4- Soplo funcional: soplo asociado a estados hiperdinámicos (anemia, fiebre, hiper-tiroidismo) o a sobrecarga volumétrica usualmente producidos en las grandes arterias (pulmonar, aorta), válvulas aurículo-ventriculares (tricúspidea, mitral) o semilunares (pulmonar, aórtica) estructuralmente normales. A pesar de que la velocidad del flujo sanguíneo está aumentada, el flujo sigue siendo laminar.

5- Soplo orgánico: soplo producido por flujo sanguíneo turbulento que se origina en una anormalidad estructural del sistema cardiovascular.

6- Soplo eyectivo: soplo mesosistólico, inicia después del primero y finaliza antes del segundo ruido. Este tipo de soplo puede presentar flujo laminar o turbulento.

7- Soplo regurgitante: soplo producido por re flujo sanguíneo a las cámaras cardiacas por lo que inicia con el primer ruido y el flujo es turbulento.

8- Soplo comunicante: soplo asociado con una comunicación entre un sistema cardiovascular de alta presión y otro de baja presión.

INTENSIDAD:

• Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo.

• Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente. 

• Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito. 

• Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito. 

• Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax. 

• Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.

Esquema de los principales soplos cardiacos.

• A. Soplo presistólico de las estenosis mitral o tricúspide. 
• B.Soplo holosistólico (pansistólico) de la insuficiencia mitral o tricuspídea o de la comunicación interventricular. 
• C.Soplo de expulsión aórtico que comienza con el chasquido de expulsión y disminuye de intensidad antes del segundo ruido cardiaco. 
• D. Soplo sistólico en la estenosis de la pulmonar, que abarca el segundo ruido aórtico y retrasa el cierre de la válvula pulmonar. 
• E. Soplo diastólico aórtico o de la pulmonar. 
• F. Largo soplo diastólico de la estenosis mitral después del chasquido de abertura (OS). 
• G. Soplo mesodiastólico breve de penetración del flujo después del tercer ruido cardiaco. 
• H. Soplo continuo del conducto arterioso persistente.

Localización e irradiación

HCOM, miocardiopatía obstructiva hipertrófica; MR, insuficiencia mitral; Pulm, estenosis de la pulmonar; Aortic, estenosis aórtica; VSD, comunicación interventricular.

Según el momento del ciclo en que se producen pueden ser: Sistólicos, Diastólicos y Continuos.

• Existen diferentes formas de agrupar a los soplos cardiacos. Una clasificación clínica sencilla toma el criterio de presencia o no de patología cardiaca.
• Otra forma más detallada es relacionar el soplo con el ciclo cardiaco y a su vez, con las variantes fisiopatológicas.

SISTÓLICOS

Se produce entre el primer segundo ruido, existen dos tipos: eyectivo o regurgitante.

- Eyectivo o estenótico: Producido por flujo de sangre a través de las válvulas semilunares estenóticas o deformadas, o por incremento de flujo a través de las válvulas semilunares normales. Se localizan en la base (focos aórtico y pulmonar) o por encima de la región precordial medial. Son de forma romboidal y pueden ser cortos o largos.

- Regurgitante: A diferencia de los eyectivos, el soplo regurgitante comienza con el primer ruido (sin separación entre el primer ruido y el inicio del soplo) y habitualmente se mantienen toda la sístole (pansistólico). Suelen ser de la misma intensidad durante toda la sístole (holosistólicos), pero pueden decrecer en la sístole media (mesosistólico) o temprana (protosistólico). Estos soplos se asocian con tres situaciones: comunicación interventricular, insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea. Cuando nos encontramos con soplos protosistólicos de este tipo debemos pensar en una comunicación interventricular pequeña. Por último, recordar que los soplos telesistólicos (final de la sístole) se pueden oir en el prolapso de la válvula mitral, junto con un clic mesosistólico en ápex.

DIASTÓLICOS

Los soplos diastólicos se producen entre el segundo y el primer ruido. Como en el caso de los soplos sistólicos podemos distinguir varios tipos en función de que sean más precoces

o tardíos.

- Soplos diastólicos precoces (protodiastólicos). -regurgitante- Suelen deberse a insuficiencia aórtica o pulmonar. En ambos casos se oyen en borde esternal izquierdo y son fáciles de captar por el oído normal, debido a su alta frecuencia.

- Soplos telediastólicos o presistólicos. -obstructivo- Se observan en estenosis anatómicas de las válvulas mitral y tricúspide.

- Soplos mesodiastólicos. -de llenado- Suelen ser graves y están causados por estenosis anatómica o relativa de las válvulas mitral o tricuspídea. El primero se oye mejor en ápex y el segundo a lo largo del borde esternal izquierdo.

CONTINUOS

Cubren S2 (a diterencia de un doble soplo sistólico-diastólico). lndican siempre un trayecto fistuloso de una camara de alta a otra de baia presión con ausencia de valvula (extracaroliacos).Se auscultan en:

Persistencia del ductus arterioso (soplo de Gibson): E| soplo aumenta al aumentar la presión aórtica. Cuando se desarrolla hipertensión pulmonar, desaparece el componente diastólica: el soplo se hace sistólico.

Comunicación del seno de Valsalva con el corazón derecho.

Anastomosis quirúrgicas (aorta-pulmonar, art.subclavia- pulmonar).

Fístulas arteriovenosas sistémicas (las pulmonares suelen produ-cir soplos sistólicos).

Origen anómalo de la coronaria izquierda en la art. pulmonar.

Coartación de aorta. (Solo en casos muy severos)

Estenosis arteriales sistémicas y pulmonares.

Soplo mamario: Se oye al tinal del embarazo e inicio del postparto, no es patológico y puede ser continuo o solo sistólico.

Zumbido venoso inocente cervical: Se ausculta en fosa supraclavicular derecha, suele ser mas tuerte durante la dióstole y desaparece al comprimir la yugular interna ipsilateral.

AUSCULTACION DINAMICA

Respiración

Los soplos del corazón derecho aumentan en inspiración (signo de Rivero-Carvallo).

Los ruidos cardiacos se escuchan meior en espiración y decúbito lateral izquierdo, al interponerse menos teiído pulmonar.

MANIOBRAS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN VENTRICULAR
Aumentan todos los soplos salvo los de miocardiopatía hipertrótica y prolapso mitral.

- Posición en cuclillas (squatting).

- Posición en decúbito con piernas elevadas.

MANIOBRAS QUE DISMINUYEN EL VOLUMEN VENTRICUIAR.

Suelen disminuir todos los soplos salvo los de miocardiopatía hipertrótica y prolapso mitral.

- Pasar de decúbito a bipedestación.

- Nitratos sublinguales

- Maniobra de Valsalva

- Ejercicio

- Fármacos que aumentan contractilidad.

Causas principales de soplos cardiacos

Soplos sistólicos
Protosistólicos Mitrales MR aguda VSD Musculares No restrictivos con hipertensión de la pulmonar Tricuspídeos TR con presión normal de arteria pulmonar Mesosistólicos Aórticos Obstructivos Supravalvulares: estenosis aórtica supravalvular, coartación de la aorta Valvulares: AS y esclerosis aórtica Subvalvulares: circunscritos, en túnel o en HOCM Con mayor flujo, estados hipercinéticos, AR, bloqueo cardiaco completo Dilatación de la aorta ascendente, ateroma, aortitis Válvula y arteria pulmonares Obstructivos Supravalvulares: estenosis de la arteria pulmonar Valvulares: estenosis de la válvula pulmonar Subvalvulares: estenosis infundibular (dinámica) Mayor flujo, estados hipercinéticos, cortocircuito de izquierda a derechac (p. ej., ASD) Dilatación de la arteria pulmonar Telesistólicos Mitrales MVP, isquemia aguda del miocardio Tricuspídeos TVP Holosistólicos Insuficiencia de válvula auriculoventricular (MR, TR) Cortocircuito de izquierda a derecha a nivel ventricular (VSD)
Soplos protodiastólicos
Insuficiencia aórtica Valvulares: congénitos (válvula bicúspide), deformidad de origen reumático, endocarditis, prolapso, traumatismo, estado ulterior a valvulotomía Dilatación del anillo valvular: disección de la aorta; ectasia anuloaórtica; degeneración quística de la capa media; hipertensión, espondilitis anquilosante Ensanchamiento de las comisuras: sífilis Insuficiencia de la pulmonar Valvulares: estado ulterior a valvulotomía; endocarditis; fiebre reumática, carcinoide Dilatación del anillo valvular: hipertensión de la pulmonar; síndrome de Marfan Congénitos: aislados o como parte de la tetralogía de Fallot, VSD, estenosis de la pulmonar
Soplos mesodiastólicos
Mitrales Estenosis mitral Soplo de Carey-Coombs (soplo apical mesodiastólico en la fiebre reumática aguda) Mayor flujo por la válvula mitral no estenótica (p. ej., en casos de MR, VSD, PDA, estados de alto flujo y bloqueo cardiaco completo) Tricuspídeos Estenosis tricuspídea Mayor flujo por la válvula tricúspide no estenótica (p. ej., en casos de TR, ASD, y retorno venoso pulmonar anómalo) Tumores de aurículas izquierda y derecha (mixoma) AR intenso (soplo de Austin Flint)
Soplos continuos
Conducto arterioso persistente Fístula AV coronaria Rotura de aneurisma del seno de Valsalva Comunicación interauricular Zumbido venoso cervical Arteria coronaria izquierda anómala Estenosis de la zona proximal de arteria coronaria Soplo mamario del embarazo Estenosis de rama de la arteria pulmonar Circulación colateral bronquial ASD pequeño (restrictivo), con MS Fístula AV intercostal

Y con esto terminamos la introducción
Continuara...