Endocarditis infecciosa: Resumen

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Manifestaciones clínicas

Se puede presentar como una infección aguda de progresión rápida, pero también como una enfermedad subaguda o crónica con febrícula y síntomas no específicos que pueden despistar o confundir la evaluación inicial.

Hasta un 90% de los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada con síntomas sistémicos de escalofríos, pérdida de apetito y pérdida de peso. Se detectan soplos cardiacos en hasta un 85% de los pacientes. Hasta un 25% de los pacientes sufren complicaciones embólicas en el momento del diagnóstico.

Ecocardiografía

La ecocardiografía, ya sea transtorácica (ETT) o ETE, es la técnica de elección para el diagnóstico de la EI y tiene un papel esencial en el manejo y la monitorización de estos pacientes. La ecocardiografía puede realizarse en cuanto exista sospecha de EI. La ETE tiene que hacerse en caso de ETT negativa cuando haya un alto índice de sospecha de EI, sobre todo si la ETT es de calidad subóptima. La ETE también debe realizarse a pacientes con ETT positiva para descartar complicaciones locales. 

Hay tres hallazgos ecocardiográficos considerados principales criterios diagnósticos de EI: 

- Vegetación

- Absceso o seudoaneurisma 

- Nueva dehiscencia de una prótesis valvular

Hemocultivos:

Se debe tomar al menos tres muestras de sangre a intervalos de 30 min, cada una de 10 ml de volumen, que hay que incubar en atmósferas aeróbicas y anaeróbicas. Cuando se haya identificado un microorganismo, se debe repetir los hemocultivos después de 48-72 h para probar la eficacia del tratamiento. 

La EI con hemocultivo negativo puede ocurrir en hasta un 31% de todos los casos de EI y a menudo plantea un número considerable de dilemas diagnósticos y terapéuticos. La EI con hemocultivo negativo suele aparecer como consecuencia de un tratamiento antibiótico previo, por lo que es necesario retirar la terapia antibiótica y repetir el hemocultivo.

Cuando todas las pruebas microbiológicas sean negativas, se debe considerar sistemáticamente un diagnóstico de endocarditis no infecciosa y realizar pruebas para anticuerpos antinucleares y síndrome antifosfolipídico (anticuerpos anticardiolipina —inmunoglobulina [Ig]G— y anticuerpos anti-β2-glucoproteína 1 [IgG e IgM]). Cuando todas las demás pruebas sean negativas y el paciente lleve una bioprótesis porcina y tenga marcadores de respuesta alérgica, se debe buscar anticuerpos antiporcinos.

Criterios diagnósticos:

Esta clasificación tiene una sensibilidad general de aproximadamente el 80% cuando los criterios se evalúan al final del seguimiento de los pacientes en los estudios epidemiológicos. Sin embargo muestran menos precisión para el diagnóstico precoz en la práctica clínica, particularmente en el caso de endocarditis en válvula protésica (EVP) y EI por cable de marcapasos o desfibrilador, para las que la ecocardiografía es normal o no concluyente en hasta un 30% de los casos.

Pronostico: 

La tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes con EI varía del 15 al 30%. El pronóstico de la EI está influido por cuatro factores principales: las características del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones cardiacas y no cardiacas, el microorganismo infeccioso y los hallazgos ecocardiográficos. 

En resumen, la valoración pronóstica al ingreso puede realizarse usando unos parámetros clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos simples y debe usarse para seleccionar la mejor estrategia inicial. Los pacientes con hemocultivos positivos persistentes después de 48-72 h del inicio del tratamiento antibiótico tienen peor pronóstico.

Terapia antimicrobiana:

Tratamiento empirico:

El tratamiento de la EI debe iniciarse inmediatamente. Hay que extraer tres series de hemocultivos a intervalos de 30 min antes de empezar la terapia antibiótica. La elección inicial del tratamiento empírico depende de varias consideraciones: 

1. Si el paciente ha recibido terapia antibiótica previamente. 

2. Si la infección afecta a una válvula nativa o a una protésica (y si es así, en qué momento se realizó la cirugía —EVP temprana frente a tardía—). 

3. Lugar de la infección (extrahospitalaria, EI nosocomial asociada a procedimientos diagnósticos y terapéuticos o EI no nosocomial) y conocimiento de la epidemiología local, sobre todo en cuanto a la resistencia a los antibióticos y patógenos específicos con hemocultivo verdaderamente negativo. 

4. La administración de cloxacilina/cefazolina se asocia a tasas de mortalidad más bajas que otros betalactámicos, como amoxicilina/ ácido clavulánico o ampicilina/sulbactam, y la vancomicina para el tratamiento empírico de la bacteriemia/endocarditis por S. aureus sensible a la meticilina.

Indicaciones cirugia:
Aproximadamente la mitad de los pacientes con EI precisan tratamiento quirúrgico debido a complicaciones graves. Las razones para considerar una cirugía precoz en la fase activa (es decir, cuando el paciente todavía está en tratamiento antibiótico) son evitar la IC progresiva y el daño estructural irreversible causado por la infección grave y prevenir la embolia sistémica. Se recomienda realizar una consulta temprana con el cirujano cardiaco para determinar la mejor estrategia terapéutica.

Recurrencias: recaida y reinfección
El riesgo actual de recurrencia entre los supervivientes de EI varía entre un 2 y un 6%. Hay dos tipos principales de recurrencias: la recaída y la reinfección. Aunque no se diferencian sistemáticamente en la literatura, el término «recaída» se refiere a un episodio repetido de EI causado por el mismo microorganismo, mientras que «reinfección» describe una infección causada por un microorganismo diferente.