La nueva guía de tratamiento del colesterol 2018 AHA / ACC

El mundo del control del colesterol y la prevención de enfermedades coronarias ha recorrido un largo camino desde 2013, cuando un importante documento de guía de práctica exigía cambios radicales en las estrategias para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), elogios, reproches y perplejidad.

El nuevo documento se remite mucho a las directrices de 2013, especialmente a las cuatro categorías principales de pacientes con diferentes necesidades de manejo para las que se pueden considerar las estatinas.

• Prevención primaria: es decir, sin ASCVD clínica o diabetes, pero con LDL-C 70 mg / dL o más y un riesgo de 10 años o más del 7,5% o más según la calculadora;
• No hay ASCVD clínico, pero con diabetes y LDL-C de 70 mg / dL o más;
• Prevención secundaria: es decir, ASCVD clínica sin insuficiencia cardíaca; y
• Hipercolesterolemia primaria grave (LDL-C ≥190 mg / dL), a menudo llamada HF.
  
  
  PREVENCION PRIMARIA: NO HAY ASCVD CLÍNICA O DIABETES
  "Si bien la calculadora de riesgos no se ha recalibrado, ahora hay mucha más orientación sobre cómo el paciente y el clínico deben abordar la discusión de riesgos que no recibió tanta atención en 2013", dijo Blumenthal.
  Para ayudar en el proceso compartido de toma de decisiones, el documento especifica una serie de "factores que aumentan el riesgo" que no se consideran en la calculadora de riesgo y, si están presentes, "podrían empujarnos a seguir adelante y prescribir una estatina, si el paciente is agreeable", dijo Lloyd-Jones.
  Los potenciadores de riesgo incluyen los siguientes:
  • LDL-C de 160 mg / dL o más, una proteína C reactiva (ensayo de alta sensibilidad) de 2.0 mg / L o más, apolipoproteína B de 130 mg / dL o más, o lipoproteínas elevadas (a);
  • Índice tobillo-brazo inferior a 0,9;
  • Condiciones comórbidas, como el síndrome metabólico; enfermedad renal crónica (ERC); trastornos inflamatorios crónicos, como la artritis reumatoide, el lupus o el VIH; o menopausia prematura;
  • Historia familiar de ASCVD prematura;
  • Ascendencia del sur de Asia; y
  • Riesgo ASCVD elevado de por vida.
  El documento dice que para los pacientes con riesgo límite de ASCVD, que es un riesgo de 10 años de 5% a menos de 7.5%, la presencia de potenciadores de riesgo favorecería el tratamiento con estatinas con recomendación de clase IIb. Los potenciadores favorecerían las estatinas con una recomendación de clase I para aquellos con riesgo intermedio de 7.5% a menos de 20%. Para los pacientes con alto riesgo (es decir, una puntuación de 20% o más), las estatinas de alta intensidad son favorecidas con una recomendación de clase 1.
  
  
  DIABETES SIN CLÍNICA DE ASCVD
  El documento recomienda que todos los pacientes con diabetes de 40 a 75 años con un LDL-C de 70 mg / dL o más tomen una estatina de intensidad moderada y no necesiten una evaluación de riesgo ASCVD calculada a 10 años. Una estatina de alta intensidad, dice, debe considerarse para pacientes con múltiples factores de riesgo.
  Sin embargo, el documento ofrece cierta flexibilidad, incluso en pacientes con diabetes, dijo Blumenthal: "Si el paciente todavía no está seguro de si debe continuar con el tratamiento con estatinas de por vida, como parte de la discusión del riesgo, es ciertamente razonable que prueben un período de estilo de vida. cambios que se intensifican más y luego ver si obtienen su A1c desde el rango del 7% hasta el rango del 6.5% o menos. Luego, con la pérdida de peso y el ejercicio, quizás también mejoren sus lípidos ".
  
  
  PREVENCIÓN SECUNDARIA: ASCVD CLÍNICO
  Para este grupo, el documento recomienda el tratamiento con estatinas máximo tolerado, y considerar la adición de ezetimibe para aquellos que no reducen el LDL-C en al menos un 50%, o menos de 70 mg / dL.
  Lloyd-Jones dijo que es probable que estos pacientes vean, en promedio, una caída adicional del 20% en el LDL-C con la adición de ezetimibe. Pero luego, si LDL-C sigue siendo superior a 70 mg / dL, entonces "es razonable probar un inhibidor de PCSK9 además".
  
  
  HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA GRAVE O HF
  Para los pacientes en esta categoría, que tienen un LDL-C mayor a 190 mg / dL, "no tiene que calcular su riesgo de 10 años, sabemos que necesitan tratamiento. Por lo tanto, la terapia con estatinas es la más tolerada para todos", dijo Lloyd. -Dijo jones.
  Si no muestran una reducción del 50% en LDL-C y se mantiene por encima de 100 mg / dL, "entonces es razonable colocarlos en ezetimibe primero, y luego considerar los inhibidores de PCSK9 si aún no se alcanza el umbral".
  
  
  
  
  Como se señala en el informe, el documento ACC / AHA también fue aprobado por la Asociación Americana de Rehabilitación Pulmonar Cardiovascular, la Academia Americana de Asistentes Médicos, la Asociación de Cardiólogos Negros, el Colegio Americano de Medicina Preventiva, la Asociación Americana de Diabetes, la Sociedad Americana de Geriatría, la Asociación Americana de Farmacéuticos Sociedad Americana de Cardiología Preventiva, Asociación Nacional de Lípidos y Asociación de Enfermeras Cardiovasculares Preventivas.