Historia clínica:

Partes:

• Anamnesis o interrogatorio
• Exploración
• Curso o evolución
• Epicrisis

Anamnesis: 

1. Ficha personal del enfermo, datos de identidad y filiación

2. Motivo principal de consulta u hospitalización, puede ser:

• Síntoma: dolor, debilidad, mareos, ahogo
• Trastorno o hallazgo objetivo: tumor, adelgazamiento, crisis epilépticas, perdida de conciencia, erupción.
• Signos: físicos o clínicos que se recogerá en la exploración del médico.

3. Anamnesis familiar: 

• Padres: Preguntar si viven, estado de salud, enfermedades, causa de fallecimiento, edad y causa de fallecimiento.
• Hermanos, conyugue, hijos y otros parientes: buscando afecciones que puedan suponer un componente hereditario (diátesis hemorrágicas, tumores, gota, diabetes, epilepsia, litiasis) o adquirida en un mismo ambiente (enfermedades infecciosas, parasitarias, endémicas).

4. Anamnesis personal o social:

• Fisiológicos: Nacimiento, desarrollo y crecimiento, vida sexual, costumbres y tóxicos habituales (café, alcohol, tabaco), alimentación, condiciones del ambiente (tipo de vivienda, húmeda, soleada, precaria, confortable), convivencia con otras personas, lugar de trabajo, condiciones higiénica, lugares que frecuenta. Felicidad o infelicidad conyugal, satisfacción o frustración en el trabajo dificultades económicas, problemas íntimos, incompatibilidades personales, tensión emocional habitual. 
• Patológicos: Anginas, fiebres eruptivas (sarampión, escarlatina, varicela), tos ferina, tuberculosis, enfermedades sexuales, reumatismos, asma, convulsiones, traumatismos, cirugías (hernias, apendicitis, amigdalectomía, transfusiones sanguíneas), enfermedades mentales o emocionales.

5. Historia de la enfermedad actual: 

• Núcleo primordial del interrogatorio, preguntaremos "cómo empezó?", es decir cuales fueron las primeras molestias, y enseguida haremos concretar la fecha de este comienzo. Insistiremos, ayudandole a recordar, sobre si "antes" estaba completamente bien. Luego procederemos a el relato, por días o meses, según se trate de un proceso agudo o crónico, lo mas exacto posible.
• Jamás la historia puede convertirse en una lista o catálogo de síntomas.
• Así llegamos al momento actual, con la siguiente frase "y ahora, cómo se encuentra?". Con su respuesta termina la historia de la enfermedad actual.

 6. Anamnesis sistemática actual (por aparatos):

• Terminada la exposición por el enfermo, el médico recapitula, revisando casa uno de los sistemas y aparatos, los posibles síntomas olvidados o que al paciente le parece que no tiene nada que ver con las molestias que le traen.

Valor de la anamnesis:

Hay que tener fe en la anamnesis, que a veces es dificultosa por la personalidad del enfermo, parco en palabras, premioso, aturdido o de escasa cultura; realizarla bien y redactarla de modo completo, pero conciso y claro, es un arte que debe aprenderse. 

Evitar los enemigos del interrogatorio:

Por parte del enfermo: la charlatanería, los prejuicios médicos, las ideas preconcebidas, la insinceridad y el egotismo, así como la interferencia de los familiares y acompañantes

Por pare del médico: el desinterés, la petulancia personal y las enfermedades de la época.

7. Exploración: 

• Comprende la exploración física, es decir la realizada directamente por el médico, con sus sentidos, sobre el enfermo y los exámenes complementarios  o auxiliares. 

8. Diario clínico:

• Comprende la redacción de las incidencias que ocurran durante la evolución de la enfermedad sometida a observación clínica: nuevos síntomas y signos o intensificación o remisión de los anteriores, complicaciones aparecidas, respuesta al tratamiento, etc.

9. Epicrisis:

• Es el comentario final con que se cierra una historia y representa un juicio clínico del caso. Suele empezarse con un resumen de los datos y hallazgos positivos recogidos en la historia que permitan fundamentar un diagnóstico: se hace una discusión crítica y una valoración de las pruebas que autorizan a descartar otras enfermedades –diagnóstico diferencial–, se establecen las razones de las indicaciones terapéuticas y se expone el desenlace de la enfermedad y en su caso los hallazgos necrópsicos.

Fuente: Exploración clínica práctica de Noguer - Balcells