Diagnostico y tratamiento de la encefalitis autoinmune

La encefalitis autoinmune es un diagnóstico clínico difícil debido a las similitudes en los hallazgos clínicos, de imágenes y de laboratorio de muchas formas de encefalitis autoinmune e infecciosa. Los pacientes generalmente tienen problemas de memoria y cognición durante un período de días o semanas.

Subtipos y patofisiología de la encefalitis autoinmune.

Primer grupo: Trastornos paraneoplásicos clásicos asociados con anticuerpos contra antígenos intracelulares, como el anti-Hu. Asociados con cáncer. Pronóstico pobre. Los anticuerpos en estos trastornos son marcadores tumorales útiles, y en el contexto y título apropiados también son marcadores útiles de los trastornos neurológicos paraneoplásicos. 

Segundo grupo: Autoanticuerpos contra epítopos extracelulares de canales iónicos, receptores y otras proteínas asociadas, como el receptor NMDA. La asociación con el cáncer es variable. El pronostico es mucho mejor. Existe asociación de tumores. 

Tercer grupo: Enfermedades con autoanticuerpos contra proteínas sinápticas intracelulares como GAD65. No está claro si este grupo involucra respuestas de células T y / o efectos funcionales de los anticuerpos. 

Cuarto grupo: Un grupo final incluye otras formas de encefalitis autoinmune en las que los antígenos precisos están menos claramente establecidos, como el lupus cerebritis o ADEM. Algunas enfermedades en este grupo tienen manifestaciones sistémicas fuera del sistema nervioso. 

RECONOCIENDO LOS SÍNDROMES DE LA ENCEFALITIS AUTOINMUNE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

IMAGENES

La RM cerebral en pacientes con anticuerpos NMDAR, AMPAR, LGI1, Caspr2 y GABA-B puede ser normal o mostrar un aumento en la señal de T2, especialmente en los lóbulos temporales medios. Este patrón es similar a los hallazgos observados en la encefalitis por HSV, donde el 95% de los pacientes tienen anomalías en la RMN, u otras causas virales de encefalitis. La tuberculosis, la sífilis u otras infecciones pueden presentarse de manera similar. Los autoanticuerpos contra DPPX o GABA-A pueden tener hallazgos menos característicos. Por lo tanto, la RM cerebral no distingue entre causas infecciosas y autoinmunes, y una IRM cerebral normal no excluye estas causas.

EEG

El EEG es útil en pacientes con encefalitis autoinmune o infecciosa para excluir las crisis subclínicas, para el pronóstico y, en ocasiones, para sugerir diagnósticos particulares. En pacientes con encefalitis por VHS, el EEG puede predecir el pronóstico además de ayudar a excluir las convulsiones no convulsivas; El EEG normal se correlaciona con buenos resultados independientes de otros factores pronósticos.

En mi experiencia, las convulsiones en la encefalitis autoinmune están asociadas con la enfermedad activa (por ejemplo, es poco probable que persista después de la remisión de otros síntomas de la encefalitis autoinmune). Estas convulsiones pueden ser muy difíciles de controlar con medicamentos anticonvulsivos hasta que se trata la enfermedad autoinmune.

La detección del cáncer

Es importante detectar los tumores rápidamente por varias razones. 

1) Se considera que tratar el tumor relevante es útil para tratar el trastorno autoinmune. 

2) Es posible que la terapia del tumor y la terapia inmunológica deban administrarse de manera simultánea y coordinada. 

3) El tratamiento con esteroides, rituximab o ciclofosfamida podría complicar el diagnóstico del tumor en el caso de tumores como el linfoma.

ENFOQUES DE TRATAMIENTO

El uso de la terapia inmunosupresora no debe esperar el diagnóstico de cáncer o la caracterización de los anticuerpos en pacientes con un síndrome paraneoplásico clásico o un síndrome de encefalitis autoinmune altamente característico (por ejemplo, encefalitis anti-N-metil-D-aspartato [NMDA]) siempre que se haya descartado una etiología infecciosa subyacente y que no haya otras contraindicaciones. Los resultados de las pruebas de anticuerpos pueden utilizarse para refinar o alterar la estrategia de tratamiento.

No hay estudios controlados de ninguna forma de inmunoterapia en pacientes con encefalitis paraneoplástica o autoinmune. Para los síndromes de encefalitis paraneoplásica clásica, el daño neuronal está mediado por las células T, se produce rápidamente y es en gran medida irreversible. Por lo tanto, estos pacientes a menudo no tienen una recuperación neurológica incluso con un tratamiento máximo. La mejor posibilidad de estabilización o mejoría de los síntomas parece ser la identificación y el tratamiento tempranos del tumor y el uso de inmunoterapia (glucocorticoides, inmunoglobulina [IVIG], ciclofosfamida de intercambio plasmático o rituximab ) en varias combinaciones. Las excepciones incluyen la encefalitis Ma2, en la cual aproximadamente un tercio de los pacientes mejorará con la inmunoterapia y el tratamiento del tumor, y algunos casos de encefalitis límbica paraneoplásica.

En contraste con la encefalitis paraneoplásica, los síndromes de encefalitis autoinmune a menudo responden al tratamiento, ya que los anticuerpos asociados son probablemente patógenos y afectan de manera reversible a los antígenos diana. Por lo tanto, los tratamientos están dirigidos al agotamiento de los anticuerpos y la inmunosupresión. La recuperación puede ser lenta (por ejemplo, hasta dos años en la encefalitis anti-NMDAR). La respuesta del paciente al tratamiento debe basarse en la evaluación clínica, ya que los títulos de anticuerpos a menudo no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. 

PRONOSTICO

El pronóstico general en pacientes con encefalitis autoinmune es muy variable, dependiendo del tumor subyacente y su estadio, así como la gravedad del síndrome neurológico. Algunos pacientes se recuperan por completo, mientras que otros mueren o tienen secuelas neurológicas permanentes de diferente gravedad. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento se ha asociado con un peor pronóstico y un aumento de la recaída.

FUENTE ADICIONAL: UPTODATE